Membership Application Form (Offline Printable)

BHARATIYA RAILWAY MALL GODAM SHRAMIK SANGH

भारतीय रेलवे माल गोदाम श्रमिक संघ

(Govt. Regd. Trade Union No. 3768/1998 under Trade Union Act 1926)
Central Head Office: D-86, Sahyog Vihar, Uttam Nagar, New Delhi – 110059
Helpline: 011-25332828 • Email: contact@brmgss.org • Portal: www.brmgss.org

PASSPORT PHOTO नवीनतम पासपोर्ट फोटो (Affix Self-Attested Cross Signed Photo)

APPLICATION FOR MEMBERSHIP ENROLLMENT (FORM - A)

सदस्यता पंजीकरण आवेदन पत्र (फॉर्म - ए)

Form / Application No: BRMGSS /

Membership Year / सदस्यता वर्ष:

Y Y Y Y

Date / दिनांक:

D D M M Y Y Y Y

1. Applicant Personal Details व्यक्तिगत विवरण

1. Applicant Full Name: आवेदक का पूरा नाम (In Block Letters) *
2. Father's / Husband's Name: पिता या पति का नाम *
3. Mother's Name: माता का नाम
4. Date of Birth & Age: जन्म तिथि एवं उम्र *	D D M M Y Y Y Y Age: Yrs	5. Gender (लिंग):	Male (पुरुष) Female (महिला) Other
6. Blood Group (रक्त समूह):	A+ A- B+ B- O+ O- AB+ AB- Unknown
7. Primary Mobile No: मोबाइल नंबर (10 Digits) *	+91	8. Alternate Mobile: वैकल्पिक मोबाइल
9. Email Address (ईमेल):

2. Railway Godown Work & Deployment Details रेलवे कार्य एवं पदस्थापना विवरण

10. Designation (पदनाम): कार्य पदनाम *	Labour / हमाल लेबर Sardar / सरदार Munshi / मुंशी Mate / मेट Supervisor / सुपरवाइजर Ancillary / सहायक Other
11. Skill Category: कौशल श्रेणी	Unskilled (अकुशल) Semi-Skilled (अर्ध-कुशल) Skilled (कुशल) Highly-Skilled	12. Employment Type: रोजगार प्रकार *	Godown Worker (गोदाम कार्यकर्ता) Organized Worker (संगठित श्रमिक) Permanent Contractual / Casual
13. Railway Zone (जोन):		14. Railway Division (मंडल):
15. Railway Godown / Goods Shed: गुड्स शेड या माल गोदाम का नाम व कोड		16. Membership Date: सदस्यता तिथि	Since: D D M M Y Y Y Y Exp: Yrs

3. Residential Address Details आवासीय पता विवरण

A. PERMANENT RESIDENTIAL ADDRESS (स्थायी पता):

House No / Village / Street:
Post Office (डाकघर):	Police Station (थाना):
District (जिला):	State (राज्य):	PIN:

B. PRESENT / COMMUNICATION ADDRESS (वर्तमान पत्राचार का पता): Same as Permanent Address (स्थायी पते के समान)

Address Line / City / Town:
Post Office / P.S. (डाकघर व थाना):		District (जिला):
State (राज्य):		PIN Code (पिन कोड):

4. Educational Qualification शैक्षणिक योग्यता विवरण

17. Highest Qualification: उच्चतम योग्यता	Literate (साक्षर) Primary (5th) Middle (8th) Secondary (10th/Matric) Higher Secondary (12th) Graduate Illiterate (निरक्षर)
18. School / Board / University:		Passing Year:	Y Y Y Y

Please complete Part-5 to Part-11 on Reverse Page (Page-2) • कृपया पृष्ठ 2 पर शेष विवरण भरें Form-A • Continued on Page 2

BHARATIYA RAILWAY MALL GODAM SHRAMIK SANGH (FORM - A • PAGE 2 OF 2)

Ref. Form No: BRMGSS /

5. Nominee & Family Beneficiary Details नॉमिनी (वारिस) विवरण

19. Nominee Full Name: नॉमिनी का पूरा नाम *
20. Relationship with Member: सदस्य से संबंध *	Spouse (पति/पत्नी) Son (पुत्र) Daughter (पुत्री) Mother (माता) Father (पिता) Brother/Sister (भाई/बहन) Other
21. Nominee DOB & Age: नॉमिनी जन्म तिथि व उम्र *	Date of Birth: D D M M Y Y Y Y Age: Years Nominee Mobile:
22. Nominee Aadhaar Number: नॉमिनी आधार नंबर	(12-Digit Unique Aadhaar Number)
23. Nominee Address (पता):

6. Bank & Financial Account Details बैंक खाता विवरण

* Active bank account is required for DBT wage settlement, welfare funds, accidental insurance, and ex-gratia compensation.

24. Bank Name (बैंक का नाम):		Branch Name (शाखा):
25. Account Holder Name:	(Name exactly as printed in Bank Passbook)
26. Bank Account Number: बैंक खाता संख्या *
27. Bank IFSC Code (11 Digits): आईएफएससी कोड *		28. Account Type:	Savings (बचत) PM Jan Dhan Current

7. Statutory Government IDs / KYC Details केवाईसी एवं सरकारी पहचान पत्र

29. Aadhaar Card No: आधार नंबर (Mandatory) *		30. E-Shram UAN (12-Digit): ई-श्रम यूएएन नंबर
31. Provident Fund (PF) No:		32. ESIC IP Number:
33. BOCW / Labour Card No:		34. Voter ID / PAN No:

8. Introducer / Proposer Details प्रस्तावक एवं परिचयकर्ता विवरण

35. Proposer Full Name:		Proposer UIDAI:
36. Proposer Mobile No:		Signature:

9. Enclosures Checklist संलग्न दस्तावेज चेकलिस्ट (Tick Appropriate)

1. Aadhaar Card Copy (Self-Attested)

2. Three (3) Passport Size Photos

3. Bank Passbook / Cheque Copy

4. Godown Duty Slip / Working Proof / Deed

5. E-Shram / BOCW Card Copy

6. Education Certificate (if any)

10. Member Undertaking & Legal Declaration सदस्य घोषणा एवं शपथ पत्र

LEGAL DECLARATION / घोषणा पत्र: I hereby solemnly declare and affirm that all the statements, personal particulars, employment details at railway goods shed, and bank account numbers provided in this application are true, complete, and correct to the best of my knowledge and belief. I agree to abide unconditionally by the Constitution, Rules, and Regulations of Bharatiya Railway Mall Godam Shramik Sangh (BRMGSS). In the event of any false statement or forged document, my membership shall be cancelled immediately.
(मैं एतद्द्वारा सत्यनिष्ठा से घोषणा करता हूँ कि इस आवेदन में दी गई सभी जानकारी, पता, रेलवे माल गोदाम पदस्थापना और बैंक विवरण मेरी जानकारी के अनुसार सत्य एवं सही हैं। मैं भारतीय रेलवे माल गोदाम श्रमिक संघ (BRMGSS) के संविधान एवं नियमों का पालन करने के लिए बाध्य रहूँगा। यदि कोई भी जानकारी असत्य पाई जाती है, तो मेरी सदस्यता तुरंत रद्द की जा सकती है।)

Date (दिनांक):

D D M M Y Y Y Y

Place (स्थान): ______________________

Left Thumb Impression (आवेदक के बाएं हाथ का अंगूठा निशान)

Signature of Applicant (आवेदक के हस्ताक्षर)

11. For Official Use Only केवल कार्यालयीन उपयोग हेतु

Verification & Recommendation: Goods Shed / Divisional Secretary: Status: Recommended Rejected Sign: ____________ Date: ______/______/________	Approval & Scrutiny: Central / Zonal Authority: Status: APPROVED HOLD Sign: ____________ Date: ______/______/________	OFFICIAL SEAL & STAMP (कार्यालयीन मुहर)
Allotted Member Profile No (आवंटित प्रोफाइल नं): (12-Digit Member Profile ID) Allotted Green Card No (आवंटित ग्रीन कार्ड नं): (18-Digit Card No: 6 + 4 + 4 + 4)

Official Membership Application Form (Form-A) / सदस्यता आवेदन पत्र

APPLICATION FOR MEMBERSHIP ENROLLMENT (FORM - A)

BRMGSS Head Office